Un reciente informe OCDE muestra a Chile, de entre todos los países miembros, con los niveles más altos de insatisfacción ciudadana en la respuesta del sistema de salud como también los niveles más altos de exceso de peso (sobrepeso + obesidad). Estos dos indicadores, que responden a tendencias mundiales de cambios en los estilos de vida y expectativas de una ciudadanía, más informada y exigente, son materias de resolución compleja para todos los países, pero muestran una especial complejidad para la realidad en Chile.

El derecho a la salud en Chile ha transitado desde una expectativa idealista a una demanda concreta esperable. Y los discursos de los diversos sectores políticos concuerdan en la idea de la salud como derecho y de arribar hacia un sistema universal de salud. Sin embargo, una cosa son las generalidades, y otra son los detalles.

Los estilos de vida modernos y las condiciones sociales determinan una situación de salud que significa que lo normal no son enfermedades esporádicas, sino, enfermedades permanentes (crónicas) múltiples, en una misma persona, y en un alto porcentaje de la población (3 de cada 4 adultos con 2 o más según la última encuesta nacional de salud), lo que sobrecarga el sistema sanitario y requiere un abordaje integral de los cuidados acompañando a las personas a lo largo de su vida, empoderando estas con respecto a su salud, y estableciendo relaciones entre los usuarios y equipos de salud más horizontales, transformando el modelo de cuidados. P

Por esto, una de las acciones que el Ministerio de Salud ha emprendido con fuerza es el proyecto de Reforma de Atención Primaria Universal, la que sustenta una transformación del modelo de cuidados y busca otorgar acceso universal a
toda la población, sin distinción de ninguna clase, habilitando una transformación cualitativa que nos prepara para los desafíos del presente y futuro.

Este abordaje de la APS como una piedra angular del sistema sanitario es respaldado por la Organización Mundial de la Salud como fundamento para cuidar las poblaciones y hacerse cargo de la determinación social de salud incidiendo en los territorios y en las condiciones de vida que generan salud o enfermedad, alineando a todo el Estado en esta tarea.

A pesar de la necesidad imperiosa de este enfoque preventivo en salud, se mantiene vigente la problemática de cuando las personas se enferman, donde se irán a atender, quienes y cómo realizan esos cuidados y qué protección financiera habrá. Allí las cuestiones relativas a listas de espera y arreglos del financiamiento se tornan relevantes. En esa materia el país se ha encontrado dividido entre dos aproximaciones, aquellas con mayor orientación de mercado, y aquellas con más orientación de Estado.

Aquellas con más orientación de mercado promulgan el modelo cuyo mayor exponente son los Países Bajos, donde existe una contribución obligatoria a un asegurador privado (sin fin de lucro la mayoría), con una regulación intensa que busca replicar condiciones para “competencia administrada”. Esta competencia opera en torno a un plan con cobertura financiera estándar, precio idéntico para todos los afiliados al mismo seguro, sin variaciones en precios por preexistencias, edad o riesgo sanitario, y otorga acceso a una red de prestadores regulados, suficientes y explícitos. Las desigualdades de riesgo entre aseguradoras son compensadas mediante un mecanismo complejo de transferencia de recursos entre las aseguradoras o desde un fondo mancomunado previamente.

Aquellas con una orientación de Estado, siguen una lógica de constituir un fondo mancomunado de administración estatal que actúa como financiador de prestadores, las que en la mayoría de los países son privados, públicos o semiprivados, en muchos casos sin distinciones normativas entre ellas. 

La competencia opera a nivel de prestadores por el financiamiento ofrecido por el administrador de los fondos mancomunados. Países con un administrador público de los recursos y prestadores públicos exclusivos son escasos (Cuba), la gran mayoría combina prestadores públicos y privados (UK, Canadá, Francia, Nueva Zelanda, España, etc).

Con este escenario de alternativas dicotómicas, las reformas por más de 30 años han sido postergadas. Los intentos de Piñera de crear el Plan Garantizado Universal, imitando malamente la versión Holandesa de seguridad Social fue frenado desde la izquierda. Mientras que lo propuesto en el programa de este gobierno con el Fondo Universal de Salud, fue frenado con el fracaso de la opción Apruebo en septiembre 2022.

La dificultad de construir mayorías políticas para una reforma de salud que modifique sustancialmente el aseguramiento, afectando los intereses de grupos económicos, es un síntoma del sistema político donde el presidente raramente cuenta con mayoría parlamentaria. La crisis reciente de las Isapres abre una posibilidad que hasta hace pocos años no era viable. Algunas Isapres cuentan hoy con perspectivas diferentes a la luz de una limitación de sus posibilidades de acción en base a los múltiples fallos de las cortes, sin mencionar el riesgo financiero producto de la devolución de lo cobrado en exceso en relación a una tabla de riesgos.

Hoy por hoy, estas no pueden alzar precios por sobre un índice anual establecido por la Superintendencia, no pueden diferenciar precios según sexo, y la nueva tabla de factores limita el precio inicial que estas pueden cobrar según tramo etario, sin poder alzar precios con cambio de tramo, como tampoco pueden desafiliar a un cotizante mientras este mantiene sus pagos al día. Un problema persistente son la multiplicidad de planes, con asimetría de información, y la exclusión de cobertura a enfermedades preexistentes.

En vista de lo anterior, hay Isapres que tienen una mayor proporción de personas afiliadas cuyo gasto en salud es creciente (fenómeno natural con el envejecimiento). Estas Isapres corren un mayor riesgo de caer en insolvencia y eventualmente quebrar, dejando sus afiliados en una situación delicada, donde las personas más sanas y jóvenes serán captados por otras Isapres, mientras que los demás tendrán como única alternativa afiliarse a Fonasa. Fonasa, en ese caso actúa como re-aseguro de las Isapres, situación antigua y conocida como descreme de las Isapres. Muestra de ello es que el 95% de los adultos mayores son Fonasa, mientras que, de la población general, el 82% lo es.

En el ambiente hay propuestas de muchos tipos. Los centros de estudios de derecha, izquierda y las universidades han levantado varias propuestas. La comisión de salud del senado convocó un comité que a su vez levantó algunos puntos. El espacio político es acotado, y los espacios para avanzar se pueden resumir en 4 aspectos críticos:

●       Dar mayores facultades a Fonasa para modernizar su rol en un aseguramiento universal de calidad. Esto incluye la facultad para intermediar por parte de sus afiliados, una cobertura complementaria estandarizada en prestadores privados tal como se propone en la Modalidad de Cobertura Complementaria de la ley corta. Así como también mayores facultades para definir coberturas, mecanismos de pago a prestadores públicos y privados, entre otras materias. Dichas facultades deben permitir alinear incentivos y fortalercer la gestión de prestadores públicos en red para aumentar la productividad, prevenir y resolver listas de espera. Fonasa constituido de esta manera adquiere características que lo aproximan a los modelos de Fondo Universal, sin eliminar la alternativa de cotizar el 7% a una Isapre.

●       Aproximar la regulación de Isapres a los principios de seguridad social y cuidados de salud de largo plazo. Esto incluye eliminar preexistencia y discriminación estableciendo un plan único de Isapre que equivale a un plan promedio superior de las Isapres actualmente, desacoplando la comercialización de planes complementarios al plan único. Dicho plan único debe contar con un precio/prima plana comunitaria definida por cada Isapre para el conjunto de sus afiliados, y una red de prestadores preferentes suficientes en cantidad y calidad para que las exclusiones no se den por la vía de limitar la oferta. Las Isapres deberán constituir un fondo común para redistribuir en ciclos anuales recursos a las que concentran mayor riesgo. Y debe crearse una multa para las Isapres en la ocasión dónde una persona se cambia a Fonasa. Ambos mecanismos en conjunto permiten mitigar el incentivo de descremar.

●       Fortalecer las capacidades de la Superintendencia de Salud para actuar como garante de los derechos de las personas (tipo Sernac con dientes de la salud). Esto requiere avanzar en las facultades legales, competencias y recursos de la institución a modo de dotarla de lo necesario para ejercer ese rol. Para constituir un efectivo contrapeso institucional a las demás instituciones del sector

Hay otras materias, pero las anteriores se observan como los nudos críticos más relevantes a resolver que por años han mantenido frenado avances necesarios para dar un salto hacia un sistema de salud de clase mundial como es propio de la historia sanitaria chilena. Hace exactamente 100 años, jóvenes militares desafiaron los poderes establecidos batiendo sus sables contra el piso del congreso nacional. Este clamor, junto con el movimiento obrero, un conjunto de profesionales sanitarios conscientes de las necesidades sociales del país y un parlamento que supo poner primero el interés superior, permitió dar un salto con la creación del seguro obrero y del ministerio de salud. La coyuntura actual requiere generar acuerdos políticos amplios para proyectar un sistema digno hacia el futuro.